Datos de la persona interesada

Nombre*

Apellidos*

DNI*

Fecha de nacimiento*

Sexo/género*
HombreMujerNo binario

Dirección*

Localidad*

Teléfono de contacto*

Email*

Fotos DNI o INE (por ambas caras, máximo 5MB)*

*Campos obligatorios

Datos del/la AUTORIZANTE (cumplimentar solo en le caso de que la persona usuaria sea menor de edad)

Situación respecto al/a la menor atendido/a
MadrePadreTutor/a legal

Nombre

Apellidos

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Fecha de nacimiento

Dirección

Localidad

Teléfono de contacto

Email

Fotos DNI o INE (por ambas caras, máximo 5MB)

OPCIÓN 1
PROTECCIÓN DE DATOS - Doy mi consentimiento para que Fundación Triángulo Extremadura pueda almacenar mis datos personales y/o los de la persona menor de edad referida. En cumplimiento de la normativa vigente en materia de protección de datos de carácter personal (Reglamento UE 2016/679, de 27 de Abril, del Parlamento Europeo y del Consejo, Ley Orgánica 3/2018, de 5 de Diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales y resto de normativas vigentes), Fundación Triángulo Extremadura le informa que sus datos de carácter personal, pasarán a formar parte de su sistema de tratamiento de datos, y que serán tratados por éste de acuerdo con dicha normativa, con la finalidad de la ejecución de la prestación de servicios prestada, durante el tiempo imprescindible y necesario para el cumplimiento de dicha finalidad, dejando a salvo los plazos de prescripción legal. La base legitimadora para el tratamiento se basa en la aplicación de los arts. 6.1.a) y 6.1.b) del citado RGPD, por el que se establece que el interesado otorga a Fundación Triángulo Extremadura el consentimiento para el tratamiento de sus datos personales y que el tratamiento es necesario para la ejecución de un contrato en el que el interesado es parte.

OPCIÓN 2
AUTORIZACIÓN GESTIONES - Autorizo al equipo de Fundación Triángulo Extremadura para la interlocución y gestiones pertinentes respecto a la situación de la persona identificada como usuaria en este documento, en el ámbito sanitario, educativo, legal y de servicios sociales (y análogos, incluso de naturaleza privada). Estas actuaciones tendrán como fin la gestión y/o derivación de información con respecto la persona usuaria con la única intención de brindar apoyo y/o acompañamiento, así como agilizar y mejorar la calidad de la atención que entidades públicas y privadas puedan ofrecer.

OPCIÓN 3
AUTORIZACIÓN MENORES - Doy mi consentimiento para la participación de la persona usuaria MENOR DE EDAD indicado/a en este documento en las intervenciones individuales y/o grupales, de seguimiento y apoyo psicosocial de la entidad Fundación Triángulo Extremadura, que pueden ser presenciales y/o telemáticas, con la finalidad de abordar materias relacionadas con la orientación sexual y la identidad de género, así como todas sus derivadas, desde el plano social y administrativo. Autorizo igualmente, de manera concreta, el contacto a través de la aplicación WhatsApp, siendo esta una de las vías de contacto y de seguimiento del proceso de acompañamiento y apoyo. En todo caso, se contactará a través de una de las líneas de teléfono propiedad de Fundación Triángulo Extremadura.

OPCIÓN 4
Doy mi consentimiento para que Fundación Triángulo Extremadura pueda ceder mis datos personales y los del/de la menor referido/a a terceros. En todo caso, la cesión se realizará a la Administración Pública encargada de financiar los proyectos de intervención social a través de los cuales recibe apoyo la persona usuaria. Esta cesión de datos nunca se hará a terceros que tenga fines económicos o de cualquier otro tipo.

Fecha de hoy

Firma Persona Usuaria (firma utilizando el ratón, un lápiz digital o el dedo si es un móvil o tablet)

Firma de la persona AUTORIZANTE (en el caso de menores de edad)